作者王玥：韶关市应急救护指挥中心综合办公室副主任,九三学社韶关市武江二支社副主委，预防医学学士学位、公卫医师中级职称，应用心理学在职研究生、国家二级心理咨询师资格证
2009年，国家启动新一轮医改，重新强化政府在医疗卫生筹资和公共产品提供方面的作用。目前，全国医保覆盖率达95%，基本实现了全民医保，政府对社保制度的补助显著提高了卫生服务的利用水平，降低了个人自付比例。包括慢性病在内的十二大类基本公共卫生服务已实现免费覆盖。政府取消了医院的主要收入——药品加成，基本药物制度减少了不合理用药，增加了有效药物的可及性。县级公立医院改革全面推开，城市公立医院综合试点不断扩大。另外，政府还投入大量资金扩建各级医疗卫生机构，尤其是基层医疗卫生机构，增加卫生工作人员数量，提升其技能水平。
然而，在取得上述成绩的同时，我们也要清楚认识到并注重解决下一步深化医改中三个严峻问题：
一、社保基金改革问题
我市是老工业城市，也是资源枯竭型城市，社会保险历史包袱沉重,基金支付缺口大。主要表现在以下几个方面：
1、医保基金支付压力与日俱增。我市于2001年启动职工医保制度，2013年整合原城镇居民医保及新农合制度，制定出台了城乡居民医保政策。虽然两项医疗保险制度运行平稳，但是医保基金支付压力却与日俱增，一是由于人口结构的变化，人口老龄化严重，至2016年7月底，我市抚养比为2.1:1，远远低于全省6.8:1的平均水平；二是医改及上级考核任务指标造成医保待遇提升速度加快；三是职工医保基金背负了较多历史负担，如省属三大煤矿、困难企业退休人员纳入韶关医保等，使医疗费用增长未能得到有效控制，反而有所增长，增幅在20%以上。
2、我市社保征缴相比珠三角地区难度大。我市总体经济环境较差，企业效益普遍欠佳，缴费能力底下。很大一部分人不愿意缴纳社保费用，这部分人中，因工资收入低微不能保障基本生活需求而没有购买社保的人数占比21%；因社保费用支出对其生活各方面支出影响重大而完全不接受购买社保的人数占比8%；因社保费用支出对其生活各方面支出影响较大而不是十分愿购买社保的人数占比27%；无特别原因可是也不愿购买社保的人数占比15%；其余的，则是对社保重要性的认识不足，缺乏参保意识，缴费积极性不高。
3、我市流动人口较少，缴费人口基数较少，而外出务工人口则较多。
造成以上现状的原因有以下几方面：
1、养老待遇增长速度远远超过基金支付能力。自2006年以来，国家、省连续13次大幅度提高养老待遇水平，养老基金支付规模与年俱增，目前，其增长速度远远超过了我市基金支付能力。
2、特殊群体养老保障负担沉重。自2008年以来，我市按一次性趸交政策性补缴人数多达3万人。此类特殊群体年龄结构老化严重，大部分已达法定退休年龄，补缴后次月即可领取养老金，是我市近年来领取养老金人数净增较快的其中一个原因。
3、历史遗留欠账规模巨大，基金无积累。一是由于历史原因，一些企业、机关、参公单位及事业单位视同缴费账户形成的历史欠账给基金造成沉重负担。据统计，我市此类帐号人数达34.7万人，需为此类人承担视同缴费年限产生的费用部分达108亿元。二是韶关户籍原中省属企业分流安置职工退休后也给养老保险基金带来了巨大支付压力。
4、外出务工人员回韶养老压力增大。韶关作为劳务输出大市，外出务工人员众多，大量劳动者在珠三角等地参保缴费，这些人员退休时会将个人社保关系转回韶关，给我市社保基金带来巨大支付压力。
5、养老保险缴费比例下调带来一定影响。按省的要求和部署，我市养老保险缴交比例已从19.5%下调至15%，给基金收缴带来一定影响。
6、省属三大煤矿人员医疗保险专项资金缺口巨大。驻韶省属关闭破产煤矿（曲仁、坪石、梅田），其离退休人员的医疗统筹和医保经省政府批准，从2003年5月1日起划归我市实行属地管理。近13年来，由于三大煤矿离退休人员年龄结构老化，居住分散，医疗费用居高不下等情况，不仅给我市医保基金管理增加了难度，还给我市医保基金带来了极大的支付压力。截止至2015年12月，其实际医疗费用支出超过了37860万元。三大煤矿离退休人员有17233人，年自然减人率较低，医疗费用支出巨大。据统计，仅2015年一年就已支出8172万元。而2016年，三大煤矿医保待遇支出超过8300万元，这种情况严重挤占我市医保基金，损害我市医保参保人员享受医保待遇的公平性，对我市医保基金的正常运作造成极大隐患，对我市职工医保待遇的提高产生消极影响，同时也消弱了我市医保基金抗风险能力，对我市职工医保制度改革产生了极其负面的影响。
7、省拨资金不足，对我市社保基金的转移支付补助不到位。一是由于当年测算的预期费用较低，而实际医疗费用却高。以离退休人员为例，2001年我市离退休人员实际医疗费用人均支出1.29万元，以此为基数按13年计算划拨，可是到了2015年我市离退休人员实际医疗费用人均支出已达5.3万元；退休人员按2001年全市在岗职工年平均工资的80%为缴费基数计算，10年期一次性趸交人均总额为8276元，可是2015年人均医保基金支付水平就已达8143元。这已远远超过我市实际医保基金支付能力。二是三大煤矿至今未执行我市调整后的医保政策。2003年，省属三大煤矿人员医保移交我市时，社保缴费年限最低为10年，而至2005年1月1日起，我市社保缴费最低年限以调整为20年。可是三大煤矿至今仍未见执行该调整政策。三是因参保人员的特殊性导致医保基金支出较大。三大煤矿离退休人员年龄结构老化严重，由于职业病（如矽肺等）、重度伤残、老年病、旧病复发等原因引起住院人次众多，且住院率随年龄增长呈上升趋势，在2015年达到51.2%，远远高于我市14%住院率的平均水平。
8、民众对社保的认识不足。在社会竞争日益激烈的环境下，有些企业因生产经营困难造成社保欠费或断保（因裁员或解除劳动合同）。同时随着就业流动性的增加，员工由于缺乏社保意识，有时会为了眼前利益，与企业达成一致协议，将购买社保费用作为奖金或工资一部分发放。另外，法律对于社保购买的刚性措施还不健全，对民众参保并无强制性要求，政府也无相应部门负责处理此事。以上种种，实际上给社保扩面征缴工作增加了难度。
9、医保机构侧重基金管理，未能发挥战略购买职能。医保基金没有透过经济激励促使医疗卫生服务机构将投入要素转变为具有成本效益的卫生服务，而评价社保机构的绩效仍是看其能否实现收支平衡，而非看其能否帮助社会和民众获得优质价廉的医疗卫生服务，使其成为被动的而非主动的医疗卫生服务购买方。
二、卫生服务质量问题
众所周知，医疗服务质量是医改的重大课题之一。引导患者到基层就医的主要瓶颈在于民众认为各级卫生机构的服务质量存在巨大差异。医疗质量日益被视为“系统性问题”，这不仅仅是个体医生、科室或者机构的责任，国家缺乏完善提升医疗服务质量所必需的政策和制度框架，包括清晰的愿景目标、统一的领导、标准化的质量监测体系、相互协调的监督系统，质量改进的制度框架、以及透明度和对质量的问责。
三、激励机制问题
医院继续在卫生服务和卫生支出中占主导地位，可是服务提供却呈碎片化状态。由于激励机制不当，导致医院过度使用药物、医疗技术和高利润诊疗手段，这些问题进行困扰着卫生服务体系。虽然取消了药品加成，使药品支出在卫生费用中的比重有所下降，但仍然占了很大比重。由于医疗卫生服务体系和医保制度的一些特点造成医疗卫生系统的效率低下，例如按项目付费的支付方式，缺少有效的转诊制度和分层共付制度，不当的价格体系对药品和高科技手段较为有利而对医疗服务定价太低，卫生人力和其他资源集中在城市地区，医务人员的薪酬水平与基于服务量和创收的奖金挂钩，使得医院的卫生费用年均增长率一直居高不下，给医保基金造成极大支付压力。而各级医疗卫生机构之间针对患者提供的服务缺乏常规沟通。医院与基层医疗卫生机构之间也缺乏联系，包括没有明确的转诊制度、病人出院及交接制度、对患者的外延服务等等。各级服务供方之间缺乏整合的同时，还由于逐利机制的存在产生强烈的竞争动机，努力实现自身利益最大化，而非相互协调管理居民健康。此外，政府也没有及时做出系统性调整，采用更具有成本效益的服务提供和生命周期模式关注慢病的防范、治疗和管理，缺乏有效的服务供方一体化安排、守门人制度、风险筛查和院后服务安排，造成许多本来可以避免的慢病的入院和再入院，产生不必要的高额费用。卫生行业的制度呈碎片化，缺乏完整性延续性，导致医改治理的碎片化，严重影响改革的进程。医疗卫生行业涉及到众多部门，分别致力于实现其各自的机构目标，对于超出自身决策领域的大局认识有限。各部门均是纵向管理，彼此之间缺乏协调，这不利于改革的持续实施。包括全科医生和护士在内的基层人力资源严重短缺，极大的影响了基层的服务能力。虽然在第二次医改中，医疗卫生人员的总数有所增加，但基层医疗卫生机构和贫困的农村地区仍然难以吸引、留住合格的、持证的医务人员。多数基层医疗卫生人员只是中专毕业后接受短期培训，就走马上岗，这进一步影响了基层提供优质医疗卫生服务的能力。造成患者小病也宁愿绕过基层机构，村的往乡镇就医，乡镇的往市里就医的现象。结果只能是让医院以更高的成本提供基层应该提供的服务。医疗卫生机构与编制挂钩，造成了一系列的连锁问题，如院长任命需要组织部批准，岗位聘任需要事管科批准，工资发放需要工资科核准，编外人员福利缺失、工资也比在编职工少，等等。这种制度造成人员招聘和管理的僵化和低效，限制了人员的流动，使得医疗卫生机构管理者基本失去了人事管理的自主权，对人才的下沉造成消极影响。在推进人事制度改革、建立有效的劳动力市场方面，卫生部门也滞后于其他行业。以上种种问题加大了分级诊疗的推行难度。一是基层力量过于薄弱，二是上级医院存在逐利现象而不愿放人，三是病患不信任基层医护人员，四是基层普遍缺药。
针对上述问题，需要多措并举进行系统性改进，本人有以下四点建议：
一是转变医疗机构和人员增收理念。须让医院本身意识到虚高的药价非但不能为其带来可观的利润，反而还会损害其既有利益。这就需要医保改变其原有费用结算方式，由之前的按项目付费转为按病种付费。在医保机构和医疗卫生机构之间建立谈判机制，商榷同一病种按照统一的临床指南和路径应该收取的费用总额上限。只要医疗卫生机构在限额内合理收费，若有结余应全部用以奖励，医保机构不应再收回，也无须干预医疗卫生机构医疗行为。
二是深化社保基金改革。由于我市是欠发达山城，还是老重工业区和广东唯一的全国第三批资源枯竭型城市，人口结构老龄化严重，社保基金面临重重困难，建议社保基金全省统筹，以提高统筹层次来对抗基金支付风险。并建议企业职工社保基金采取社保基金省级统收统支，充分发挥省级统筹分散支付风险的作用。同时积极争取省级社保调剂金加大对韶关的支持力度，确保退休人员待遇按时足额发放。
三是推进集中管理体制改革。加大财政投入，促进各类医疗卫生服务的横向整合，转变以往碎片化服务的供给模式，打破医院逐利机制。由政府成立医院管理委员会（简称医管委），履行政府办医职责。其领导班子成员构建如下，主任由市领导兼任，副主任由组织部部长、市财政局局长、市人社局局长、编办主任、卫计局局长兼任；相关利益方、医生护士代表及群众代表为委员。医管委作为决策机构，需要明确全市人口数，及相对应的医疗卫生服务需求量，及与此服务需求量相对应的财政投入量，医生需求数量，医疗设备储备量，药品需求量，医院和基层医疗卫生机构机构数量等等医管委下设权责利统一结合的医管中心，执行医管委的所有决策，统一调配全市包括人、财、物、设备、科室、医院等在内的医疗资源，以提高医疗卫生资源的使用效率，提高医疗卫生服务管理的有效性及服务的协调性，减少不必要的及重复性的服务。医管中心的中心主任由卫计局任命，并由卫计局考核其任务指标完成情况。卫计局则作为医疗卫生行业龙头，负责医疗卫生行业标准的制定，医疗卫生服务质量的监督、管理与考核评价等工作。
四是进一步优化配置医疗资源。纵向整合是分级诊疗推行的关键，更涉及到为患者提供持续性服务时，基层、二级、三级和专科医疗机构之间的沟通和协调，也包括重新定义这些机构的职能及其相互之间的关系。各级机构必须携手实现 “三合一”原则，即“一个系统、一个人群或社区、统一的资源”。纵向整合还可以将各级医疗卫生服务供方联系起来，互相之间提供支持和技术援助，共同提供医疗卫生服务质量。政府出台相关政策支持以医管中心为首，引导以三级综合医院为中心，外围专科医院覆盖，二级医院环绕，乡镇卫生院辐射，社区卫生服务中心散布居民小区，村卫生站（室）林立各村庄，层层包裹形成具有一体化、整体性、系统性的医疗卫生服务供给的同心圆模式（见图一）。包括村卫生站（室）、社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院在内的基层医疗卫生服务机构主要为居民和社区解决健康问题，并作为首诊机构满足大多数患者的需要。通过开展病人登记签约服务，对签约人口进行健康风险筛查及分层，建立守门人制度和提高医疗卫生服务可及性，有效的开展基层医疗卫生服务，使患者在基层就可以获得所需的优质价廉的服务，从而避免了不必要的住院和治疗，从而也就避免了不必要的风险和医疗费用，降低了医保基金的支付压力。二级、三级和专科医院则提供不同级别的急诊及技术性服务，承办医学教学任务，并与基层医疗卫生机构之间建立技术援助制度，上一级机构有责任通过培训、教育和会诊的方式向下一级机构的医生提供临床技术援助。在横向整合和纵向整合高度一体化的情况下，才能按照统一的指南和路径有效的推进双向转诊，包括从下往上的转诊，也包括从上往下的转诊。在医疗卫生服务供给的同心圆模式里建立信息网络系统，保证系统内各级机构具有互通有无的可操作性，建立医疗卫生服务供给方和患者都可及的统一的电子健康档案系统，为机构间的有效沟通打下基础，也为医务工作者和患者提供了全面参与服务过程、改善服务管理、进行决策的工具。通过连接供方和患者实现信息的横向整合、纵向一体化、协调性及连续性，极大的提高了医疗卫生服务体系，尤其是基层医疗卫生服务体系的功能性和有效性，提高服务效率，减少重复检查、过度治疗及不合理用药产生的不必要的医保支出，降低由于随访不到位造成的本可以避免的并发症。
